Ортокератология и прогрессирование миопии

Автор: Мирсаяфов Дмитрий Сергеевич, клиника «Доктор Линз», г.Москва

Все мы прекрасно знаем, что миопия – это самое распространенное нарушение рефракции у людей продуктивного возраста, более того, это одно из самых распространенных заболеваний вообще. Региональный рекордсмен в этом смысле – Юго-Восточная Азия (по крайней мере, ее городское население). В Тайване, например, с 1983  по 2000 г. процент молодежи 16 – 18 лет, имеющих ту или иную степень близорукости, вырос с 73% до 84%, при этом процент лиц с близорукостью высокой степени (выше 6 диоптрий) удвоился: с 11 до 21%. Аналогичная ситуация в Гонконге.

В европейских странах, США и России встречаемость миопии заметно ниже (по данным разных исследований и экспертных мнений - от 30 до 50%), но, тем не менее, достаточно высока, и тенденции примерно такие же. Иными словами, в нашей стране количество миопов измеряется десятками миллионов, и по крайней мере каждый десятый из них имеет высокую степень миопии. Высокая же степень миопии значительно снижает качество жизни и чревата серьезными осложнениями (отслойка сетчатки и миопическая ретинопатия).

Характерно для миопии также то, что она поражает людей не просто во время, а на заре их продуктивного возраста, и накладывает свой отпечаток на всю последующую жизнь, даже если серьезные медицинские проблемы у человека отсутствуют.

Именно поэтому во всем мире задаче торможения прогрессирования близорукости уделяется большое внимание. На эту тему во всем мире предпринималось много разных исследований. Весьма обещающими в этом плане являются исследования в области ортокератологии. В настоящее время есть ряд исследований, свидетельствующих в пользу того, что этот метод действительно заметно замедляет прогрессирование миопии и эффективен на протяжении длительного времени.

Contact Lens Spectrum, March, 2003.
Orthokeratology and Adolescent Myopia Control
Thomas R. Reim, OD, Max Lund, OD, and Richard Wu, OD
 
Ортокератология и контроль миопии у подростков.
Томас Рейм, Макс Ланд, Ричард Ву

В этом исследовании ретроспективно исследовались амбулаторные карты пациентов, носивших ортокератологические линзы в течение 3-х лет. Необходимость уменьшать базовую кривизну линзы в процессе ношения расценивалась как прогрессирование близорукости.  Авторы обнаружили, что среднее прогрессирование близорукости за 3 года составило 0.39 D, т.е. 0.13 Dв год. Хотя контрольной группы в исследовании не было, полученная цифра заметно меньше цифр, опубликованных в литературе для очковой коррекции.

Optom Vis Sci. 2004 Sep;81(9):653-6.
Asymmetrical increase in axial length in the two eyes of
a monocular orthokeratology patient.
Cheung SW, Cho P, Fan D.
 
Асимметричное увеличение аксиальной
длины двух глаз у пациента с монокулярной
ортокератологией.
С.В. Чунг, П. Чо, Д. Фан

В этой работе авторы сообщают, что 13-летний мальчик, носивший ОК-линзу на левом глазу, через 2 года обнаружил, что на правом глазу острота зрения заметно снизилась.  При обследовании выяснилось, что аксиальная длина левого глаза за эти 2 года увеличилась на 0.13 мм, тогда как правый глаз (без коррекции) вырос на 0.34 мм (0.75 D по сфероэквиваленту). 

LORIC (The Longitudinal Orthokeratology Research In Children)
Curr Eye Res. 2005 Jan;30(1):71-80.
The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong
Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control.
Cho P, Cheung SW, Edwards M.
 
Продолжительное исследование по ортокератологии у детей в
Гонконге: пилотное исследование по изменениям рефракции
и контролю над миопией.
П. Чо, С.В. Чунг, М. Эдвардс

Паулина Чо с соавторами выполнила первую перспективную (т.е. не ретроспективную) работу, в которой наблюдала 35 детей в возрасте от 7 до 12 лет, носивших ОК-линзы. Контрольная группа с очковой коррекцией была взята из более раннего исследования, выполненного теми же авторами в сходных условиях. Увеличение аксиальной длины глаза за 2 года составило 0.29 ± 0.27 мм в опытной группе и 0.54 ± 0.27 в контрольной (t-тест, р=0.012).

Эта работа была продолжена, и у оставшихся в исследовании 17-ти детей, носивших линзы от 36 до 42 месяцев, среднее удлинение глазного яблока составило 0.39 мм (данные о статистической достоверности недоступны).

Seven years longitudinal study on myopic children wearing
orthokeratology lenses.
The 12th International Myopia Conference. Cairns, Australia, July 8 –
11, 2008
Cho P, Cheung SW.
 
7-летнее продолжительное исследование по детям-миопам,
носящим ортокератологические линзы.
Доклад на 12-й международной конференции по миопии.
П. Чо, С.В. Чунг
(http://www.polyu.edu.hk)

Дополнительное исследование, сделанное этими же авторами по анализу измерения глубины задней камеры глаза через семь лет ношения ОК-линз (16 пациентов возрастом от 13 до 18 лет) показало,  что среднегодовое увеличение этого параметра составляет 0.10 и 0.08 мм для правого и левого глаза соответственно, что соответствует примерно 0.25 D в год.

CRAYON (Corneal Reshaping and Yearly Observation of
Nearsightedness)
Contact Lens Spectrum, June, 2007
Slowing Myopia Progression with Lenses
Jeffrey J. Walline
 
Ремоделирование роговицы и ежегодное наблюдение
за близорукостью
Замедление прогрессирования близорукости
линзами.
Джеффри Валлайн

Джеффри Валлайн проводит аналогичное исследование, получая аналогичные результаты.  В его работе увеличение аксиальной длины глаза за 1 год составило 0.15 ± 0.22 мм в опытной группе, 0.35 ± 0.36 в контрольной группе носивших жесткие газопроницаемые линзы и 0.35 ± 0.27 в контрольной группе носивших мягкие контактные линзы (по 29 человек в каждой группе). Контрольные группы были взяты из опубликованного ранее (в 2001 г.) исследования CLAMP (Contact Lens and Myopia Progression), также проведенного с участием Джеффри Валлайна.

Br J Ophthalmol 2009 93: 1181-1185

Corneal reshaping and myopia progression

J J Walline, L A Jones and L T Sinnott

CRAYON (Corneal Reshaping and Yearly Observation of
Nearsightedness)
Br J Ophthalmol 2009 93: 1181-1185
Corneal reshaping and myopia progression
J J Walline, L A Jones and L T Sinnott
 
Ремоделирование роговицы и прогрессирование
близорукости.
Дж. Дж. Валлайн, Л.А. Джонс, Л.Т. Синнотт.

Через два года в ортокератологической группе из 28 человек увеличение аксиальной длины глаза составило 0.25 мм, тогда как эквивалентная контрольная группа с мягкими линзами дала цифру 0.57 мм (t-тест, p=0.0001).

Возможные механизмы тормозящего
влияния ортокератологических линз на
прогрессирование миопии
 
Московский Институт глазных болезней им.
Гельмгольца. Е.П. Тарутта, Т.Ю.Вержанская
 
Российский Офтальмологический журнал 2008; 2:26-30

Е.П. Тарутта и Т.Ю. Вержанская получили результаты, которые согласуются с вышеперечисленными. У 58 пациентов (113 глаз) за 2 года достоверного роста аксиальной длины глаза вообще не было обнаружено (при эхобиометрии 0.07 мм – это в пределах ошибки измерения), при этом горизонтальный размер увеличился на 0.47 мм.

График из статьи, иллюстрирующий эти данные.

Influence of Overnight Orthokeratology on Axial
Length Elongation in Childhood Myopia
ARVO Annual Meeting, Greater Fort Lauderdale, USA, 2 – 6 мая, 2010; poster
# 2195
Hiraoka T, Oshika T.

Влияние ночной ортокератологии на
аксиальное удлинение [глаза] при миопии у
детей.
Ежегодная конференция Ассоциации по исследованию зрения и
офтальмологии, 2010, постер № 2195
Т. Хираока, Т. Осика

В этом исследовании было 2 группы: пациенты, носившие ОКЛ в течение 2 лет и больше (42 человека, 84 глаза, 12 ± 2.6 лет) и пациенты, носившие очки в течение такого же срока (50 человек, 100 глаз, 11.9 ± 2.1 лет). Длина глаза измерялась с помощью ИОЛ-Мастера.

В этой работе за 2 года прогрессирование в группе ОКЛ составило 0.39 ± 0.27 мм, а в контрольной – 0.61 ± 0.24 мм.

Overnight Orthokeratology Lens Wear Slows
Axial Eye Growth in Myopic Children
ARVO Annual Meeting, Greater Fort Lauderdale, USA, 2 – 6 мая, 2010;
poster # 1721
Swarbrick HA, Alharbi A, Watt K, Lum E.

Ночное ношение ортокератологических линз
замедляет аксиальный рост глаза у детей с
миопией.
Ежегодная конференция Ассоциации по исследованию зрения и
офтальмологии, 2010, постер № 1721
Х.А. Суобрик, А. Аларби, К. Уотт, Э. Лам

В этой работе 14 подростков возрастом от 14 до 17 лет носили ОКЛ в ночном режиме на одном глазу и обычную жесткую газопроницаемую линзу в дневном режиме на другом глазу. Длина глаза измерялась с помощью ИОЛ-Мастер.  Оказалось, что и через полгода, и через год при ношении ОКЛ длина глаза не изменилась (-0.02 ± 0.08 и -0.02 ± 0.12 мм соответственно), при ношении же обычных жестких линз она прогрессивно увеличивалась (0.06 ± 0.09 и 0.11 ± 0.11 мм соответственно). Правда, здесь надо хорошо понимать, что при такой высокой точности измерений необходимо учитывать центральное уплощение эпителия, которое может составлять 20 – 30 мкм. Но и с учетом этого несомненная разница есть.

В настоящее время в мире проводится несколько перспективных исследований, направленных на выяснение вопроса, тормозит ли ортокератология близорукость.

SMART (Stabilization of Myopia by Accelerated
Reshaping Technique)
S. Barry Eiden, OD, FAAO, Robert Davis, OD, FAAO
http://dig.abclocal.go.com/wls/documents/Stabilization of Myopia by Accelerated
Reshaping Technique.doc
http://igolenses.com/Halting-shortsightedness-in-Children-using-night-vision-correction-
contact-lenses-orthokeratology.html

Стабилизация миопии
ускоренной техникой ремоделирования.
С. Барри Эйден, Роберт Дэвис

Одно из них проводится в США.В этом исследовании, спонсированном FDA, контрольная и опытная группы насчитывают 110 и 172 человека соответственно, в возрасте от 8 до 14 лет, с близорукостью от 0.75 до 5.00 D. Исследование рассчитано на 5 лет. В качестве контроля выбрано ношение силикон-гидрогелевых линз в дневном режиме. Каждый год предполагается прекращение ношения линз (до стабилизации показателей рефракции и топографии роговицы) для оценки итоговой рефракции (без циклоплегии и с циклоплегией), аксиальной длины глаза (неиммерсионная эхобиометрия) и еще ряда показателей.

Через год в контрольной группе осталось 90 человек, в опытной – 138. Статистически достоверных различий в изменении аксиальной длины глаза между группами не выявлено.Через 2 года в контрольной и опытной группах было 83 и 128 человек соответственно. В контрольной группе было обнаружено среднее увеличение клинической рефракции почти на 0.80 D, тогда как в опытной группе статистически достоверных изменений не было.

ROMIO (Retardation of Myopia in Orthokeratology)
The Hong Kong Polytechnic University, Menicon Co., Ltd.
Pauline Cho, PhD.
http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00962208

Замедление миопии при ортокератологии
Политехнический университет Гонконга,
ООО «Меникон» (Япония). Паулина Чо.

Несколько перспективных исследований, зарегистрированных комитетом по этике Гонконга, проводятся на базе Политехнического университета Гонконга.Это начато в марте 2008 и должно закончиться в декабре 2011 г. Исследование ведется у 100 испытуемых возрастом от 6 до 10 лет и с близорукостью от 0.75 до 4.50 Dпо сфероэквиваленту, в качестве контрольной группы выбраны дети, носящие обычные однофокальные очки. Исследование рассчитано на 2 года, пока никаких результатов не опубликовано.

Myopic Control for High Myopes Using Orthokeratology
The Hong Kong Polytechnic University, Procornea Nederland B.V.
Pauline Cho, PhD.
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00977236

Контроль миопии высокой степени путем
использования ортокератологии
Политехнический университет Гонконга, ООО «Прокорнеа
Недерланд» (Нидерланды). Паулина Чо.

Это исследование аналогично предыдущему, но в качестве объекта имеет детей от 8 до 11 лет с высокой миопией (больше 5.75 Dпо сфероэквиваленту) и частичной ортокератологической коррекцией (докоррекция с помощью очков). Исследование тоже рассчитано на 2 года и тоже не пока не имеет опубликованных результатов.

Toric Orthokeratology - Slowing Eye Elongation
(TO-SEE)
The Hong Kong Polytechnic University, , Menicon Co., Ltd.
Pauline Cho, PhD.
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00978692

Торическая ортокератология – замедление
удлинения глаза.
Политехнический университет Гонконга,
ООО «Меникон» (Япония). Паулина Чо.

Тоже аналогичное исследование, но в качестве объекта имеет детей от 6 до 12 лет с миопией от 0.50 до 5.00 Dпо сфере и прямым астигматизмом не менее 1.25 D. Коррекция торическими ОКЛ, контроль – однофокальные очки.

Peripheral Optics in Myopia and Orthokeratology.
Hong Kong Polytechnic University, Menicon Co., Ltd.
Pauline Cho, PhD.

Периферическая оптика при миопии и
ортокератологии.
Политехнический университет Гонконга,
ООО «Меникон» (Япония). Паулина Чо.

Это исследование частично является составной частью упомянутого выше ROMIOи направлено на выяснение состояния периферической рефракции и оптических аберраций у детей, носящих ортокератологические линзы и обычные (не бифокальные) очки (об этом чуть подробнее будет сказано ниже). Рассчитано также на 2 года, планируется к завершению в июне 2012 г., опубликованных результатов пока нет.  Слайд 46. Прогрессирование в группе с ОКЛ составило 0,03 Dв год , в контрольной -0,37 D. Слайд 48.

Изменения клинической рефракции при
длительном ношении ортокератологических
линз
Доктор Линз, Москва.

Наконец, наше собственное исследование. Исследование носило ретроспективный характер и аналогично упомянутому выше исследованию, опубликованному Томом Реймом в 2003 г. Мы проанализировали амбулаторные карты наших пациентов возрастом до 15 лет включительно, носящих ОК-линзы не менее 2-х лет. Таких пациентов получилось 572 (1133 глаза – это рекордное количество в сравнении с литературными данными), 226 мальчиков и 346 девочек. Средний стаж ношения составил 3.76 года (от 2.00 до 7.08). Все случаи, когда производилась замена линз с целью усиления воздействия, расценивались как прогрессирование миопии, изменение силы воздействия линзы фиксировалось в диоптр

Общее усиление воздействия на всю группу составило 117.00 D(0.027 Dна глаз в год).

Прогрессирование близорукости было более выражено в группе с возрастом (на момент подбора) от 5 до 12 лет: 0.041 D на глаз в год по сравнению с возрастом от 13 до 15 лет: 0.014 Dна глаз в год (t-тест, P<0.0001). От исходной близорукости прогрессирование не зависело.

Усиление составило от 0.25 до 0.50 Dна 82 глазах, от 0.50 до 1.00 D– на 38 глазах, 1.50 D– на 12 глазах, 2.00 D– на 5 глазах, 2.50 D– на 3 глазах и 3.00 D– на 1 глазу. Почти экспоненциальное убывание. Общее количество глаз, где произошло усиление воздействия – 141 (12.4% от общего количества). Слайд 35. Определенной зависимости между усилением воздействия и временем ношения линз выявить не удалось. Разница между последним интервалом ношения и предыдущим периодом статистически недостоверна.

Возник вопрос: а не создаем ли мы у наших пациентов некоторую гиперкоррекцию, которую дети легко компенсируют работой аккомодационного аппарата? В этом случае без циклоплегии прогрессирование близорукости в пределах этой гиперкоррекции было бы незаметно. Для ответа на этот вопрос мы провели циклоплегию пациентам, находящимся в пределах возраста, взятого для эксперимента. Было обследовано 130 пациентов (260 глаз). Говоря коротко, к 12-ти часам дня никакой гиперкоррекции нет, а к вечеру скорее присутствует небольшая близорукость.

Острота зрения до циклоплегии была ниже, чем после (0.94 и 0.98 – статистически достоверно, но не клинически).

Клиническая рефракция и до, и после была почти всегда эмметропической или миопической.  Скрытая гиперметропия была выявлена только на 8 глазах (3.08%), ее среднее значение составило 0.44±0.064  D.

Таким образом, ни одно из исследований, проведенных по поводу выяснения того, имеет ли ортокератология тормозящий эффект на развитие миопии, не опровергло этого предположения. Напротив, все опубликованные данные свидетельствуют в пользу этого предположения.

В основе тормозящего влияния ортокератологии на миопию сейчас постулируется миопический характер периферической рефракции (т.е. рефракции в парамакулярной зоне – за пределами 20 - 25о от центральной оси) по отношению к центральной. Профессор Эрл Смит 3-й с коллегами в ряде своих работ показал, что именно периферическая рефракция определяет скорость аксиального роста глаза, тогда как центральная рефракция не столь важна. Гиперметропический характер периферической фокусировки ускоряет аксиальный рост глаза, тогда как миопический, наоборот, замедляет. Задний полюс глаза как бы стремится соответствовать периферической фокусировке.

Обычная (однофокальная) очковая коррекция, обеспечивая центральную эмметропизацию, дает гиперметропию на периферии. При обычной контактной коррекции периферическая рефракция в лучшем случае становится эмметропической.

Optom Vis Sci 2010; 87(5):323–329. Peripheral Refraction in Myopic Patients
After Orthokeratology. Queiro´s A, Gonza´lez-Me´ijome JM, Jorge J, Villa-Collar C,
Gutie´rrez AR.
Optom Vis Sci 2006; 83(9):641–648. Peripheral Refraction in Orthokeratology
Patients . Charman WN, Mountford J, Atchinson DA, and Markwell EL.
Optom Vis Sci 2011; 88(4):476–482. Peripheral Refraction in Myopic Children
Wearing Orthokeratology and Gas-Permeable Lenses. Kang P, Swarbrick H.
Optom Vis Sci. 2009 May;86(5):E476-484.Effect of orthokeratology on peripheral
aberrations of the eye. Mathur A, Atchison DA.

При ортокератологии же показано, что при центральной эмметропизации у пациентов возникает периферическая миопия – очевидно, за счет увеличения кривизны роговицы в среднепериферической зоне.

Этот подход также объясняет, почему небольшой центральный миопический дефокус при подборе очков и контактных линз (или, говоря проще, недокоррекция) неэффективен для замедления прогрессирования близорукости – если периферическая рефракция остается гиперметропической.

Этот же подход объясняет, почему аккомодация у миопов при наличии относительного гиперметропического дефокуса создает абсолютный гиперметропический дефокус, что может приводить к ускорению аксиального роста глазного яблока.

Поэтому можно вполне обоснованно сказать, что ортокератология вполне может, а я полагаю даже, что должна стать методом первого выбора при коррекции близорукости у детей.

1. Дает хорошее зрение в активное время суток.
2. Очень похоже, что тормозит развитие миопии, причем действует в течение длительного времени.
3. Дает свободу от очков и контактных линз днем и, следовательно, убирает риски, связанные с использованием этих средств коррекции.
4. Надевание и снятие линз, а также уход за ними происходят под контролем родителей.
5. Безопасность ортокератологии находится в пределах, принятых в мировой практике контактной коррекции зрения.

И все это, как говорится, в одном флаконе. Если еще учесть, что рефракционные операции детям делать нельзя, то это дополнительно повышает удельный вес ортокератологии среди способов коррекции зрения. Например, для детей-спортсменов она может оказаться практически единственным вариантом, дающим реальные шансы продолжать занятия спортом.

Естественно, ортокератология хороша не только для детей и подростков. Она выручит любых людей, ведущих активный образ жизни – все по тем же причинам: хорошее зрение в активное время суток без дополнительных средств коррекции; отсутствие рисков необратимости, связанных с хирургическим вмешательством; безопасность, находящаяся в рамках современной медицинской практики.