Атропин

Атропин для лечения прогрессирующей миопии у детей

Распространенность миопии неуклонно растет, ее осложнения связаны с огромными экономическими и социальными издержками. Считается, что миопию высокой степени у взрослых можно контролировать, начиная со школьного возраста, когда она только начинает развиваться. Поэтому крайне важно осуществлять эффективные мероприятия для контроля миопии, которые могут включать как профилактику, так и замедление ее прогрессирования у детей школьного возраста.
 
В настоящее время наиболее эффективным препаратом для контроля миопии является атропин.
Недавние клинические исследования продемонстрировали эффективность низких доз атропина (например, 0,01%) для замедления прогрессирования миопии со значительно меньшими побочными эффектами по сравнению с атропином в более высокой концентрации. Тем не менее, остается доля пациентов, которые слабо реагируют на описанную терапию и для ведения которых нет оптимальной тактики. Предлагаемые альтернативные стратегии для таких пациентов включают поэтапное повышение дозы атропина, а также сочетание низких доз атропина с увеличением времени, проводимого вне дома.
 
Миопия является наиболее распространенным заболеванием органа зрения во всем мире. Она зачастую ошибочно воспринимается всего лишь как неправильная рефракция, которая может быть откорригирована очками, контактными линзами или посредством рефракционной хирургии. На самом же деле, миопия высокой степени часто связана с риском развития ряда серьезных осложнений, которые  могут привести к необратимой потере зрения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицирует как высокую степень миопию в пять и более диоптрий (дптр), которая связана с повышенным риском слепотыМиопия высокой степени, приводящая к дегенеративным изменениям макулы, зрительного нерва и периферической зоны сетчатки, относится к патологической миопии. Такие глаза подвержены высокому риску развития осложнений, приводящих к потере зрения, таких как отслойка сетчатки, миопическая хороидальная неоваскуляризация (ХНВ), миопическая макулярная дегенерация, фовеошизис, глаукома и катаракта.
 
Начало миопии в раннем возрасте является важным фактором риска миопии высокой степени в будущем. В большинстве случаев после преодоления подросткового периода миопия постепенно стабилизируется.Среди различных оцениваемых вмешательств атропин был признан одним из наиболее эффективных способов замедления прогрессирования миопии.
На сегодняшний день атропин является единственным препаратом, эффективно замедляющим прогрессирование миопии.

Эффективность 1% атропина для контроля миопии подтверждается Brodstein и соавт. в 1984 и Kennedy и соавт. в 2000 году. В обоих исследованиях более 200 детей и подростков из США наблюдались в течение 4 лет. Еще в одном небольшом исследовании в США участвовало 15 детей с миопией, которым было назначено лечение 1% раствором атропина, и еще 15 детей составляли группу контроля. Средняя величина прогрессирования миопии в год в группе атропина составила 0,05 дптр, в группе контроля – 0,84 дптр.
 
На основании результатов рандомизированных контролируемых испытаний лечение атропином внедрено в клиническую практику в некоторых странах, главным образом, в Азии. В настоящее время в Европе клиническая тактика при миопии преимущественно сосредоточена вокруг коррекции рефракции, поэтому данных о результатах клинической тактики контроля миопии с помощью атропина крайне мало. Близоруким детям лечение атропином может быть рекомендовано с целью замедления прогрессирования миопии. Перед началом лечения необходимо обсудить с ребенком и его представителем цель и процедуру терапии, возможные побочные эффекты, критерии эффективности и стоимость курса. Важно донести до родителей и детей, что атропин нужен для того чтобы замедлить прогрессирование близорукости, а не улучшить зрение. Однако риски, связанные с лечением атропином относительно низки, а возможный результат может сохраняться длительное время. Курс лечения первоначально необходимо планировать минимум на два года, после чего ребенок должен наблюдаться до конца подросткового периода. Одновременно с атропином необходимо рекомендовать пребывание на свежем воздухе. Возраст ребенка, исходная аномалия рефракции, данные о прогрессировании миопии и рефракция родителей помогут прогнозировать скорость дальнейшего прогрессирования миопии.
 
Рекомендуется начинать терапию с самой низкой концентрацией атропина – 0,01%, так как это связано с наименьшими побочными эффектами. Частота применения: один раз в день на ночь перед сном.
 

В первые 2-3 недели терапии часто отмечается небольшой гиперметропический сдвиг, который происходит из-за расслабления цилиарного тела и ослабления зонулярных волокон цинновой связки. Поэтому будет нелишним иметь данные о рефракции перед началом лечения и через 2-4 недели применения атропина. В дальнейшем рекомендуется выполнять контроль рефракции с циклоплегией каждые 3 месяца.
 
Во время терапии атропином показано ношение соответствующих очков для дали в том случае, если ребенок плохо видит вдаль, например, доску в классе или телевизор. Важно объяснить пациенту, что ношение очков, улучшающих зрение, не оказывает клинически значимого влияния на течение миопии. Однако следует рекомендовать ребенку снимать очки при зрительной нагрузке вблизи, в противном случае будет формироваться гиперметропический дефокус, способствующий дальнейшему прогрессированию миопии. Кроме того, очки для дали могут усугубить недостаточную четкость вблизи, связанную с действием атропина. Детям, которые жалуются на нечеткое зрение вблизи, можно предложить бифокальные или мультифокальные линзы. Головной убор, фотохромные или солнцезащитные очки позволят избежать светобоязни во время активного отдыха. Ежегодно рекомендуется проводить комплексную диагностику для оценки побочных эффектов,таких как синдром сухого глаза, аллергический конъюнктивит, головная боль, нарушения со стороны сердца и выделительной системы. Стандартное обследование включает бесконтактную биометрию для измерения осевой длины глаза и осмотр глазного дна для своевременного выявления связанной с миопией периферической дегенерации сетчатки и измерение внутриглазного давления.
 
 
Данный перевод опубликован в крупнейшем профессиональном онлайн-сообществе русскоязычных врачей-офтальмологов "Терра-Офтальмика" 04.08.2018г и доступен для скачивания по ссылке https://vk.com/wall-38116404_99501.