Ортокератология – это уменьшение, изменение или ликвидация нарушений зрения с помощью программируемого применения контактных линз.

Международное Общество ортокератологии, 1972

Хотя это определение и было дано более 30 лет назад, ортокератология стала в полной мере ему соответствовать лишь недавно. Долгие годы этот метод применялся для исправления исключительно близорукости. Сейчас с его помощью возможно выполнять коррекцию практически любых нарушений рефракции миопии, гиперметропии, пресбиопии, роговичного астигматизма (правда основной мишенью по-прежнему является миопия). В последние годы ортокератология переживает настоящий ренессанс, вызванный появлением новых технологий. Появляется огромное количество научных работ, практически в каждом серьезном научном форуме по офтальмологии есть доклады, посвященные ортокератологии. Ежегодно проводится Всемирный ортокератологический симпозиум (Global Orthokeratology Symposium). Последний состоялся в июле 2005г. в Чикаго и был представлен более чем 500 делегатам из 29 стран.
Однако, несмотря на растущую популярность метода за рубежом, в России и других странах СНГ широким кругам специалистов о нем мало что известно. А жаль…
«Эффективность ортокератологии при миопии до 6-7 диоптрий не вызывает сомнений, при этом серьезных осложнений в группе, которую мы обследовали в течении полутора лет, выявлено не было. Также ни у одного из детей за это время не было обнаружено прогрессирования близорукости», говорит профессор Елена Петровна Тарутта из НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, с которой мы сотрудничаем в плане научных исследований в области ортокератологии.

ИСТОРИЯ МЕТОДА

Еще в 1940-х годах врачи и оптометристы обнаружили эффект изменения формы роговицы при ношении стеклянных склеральных контактных Лиз. После появления роговичных контактных линз в 1950-х годах оптометристы NERF (National Eye Research Foundation, США) предположили, что этот эффект может оказаться полезным для пациента, если феномен будет возможно использовать безопасно и эффективно.
Джордж Джессен (George Jessen) первый предположил конструкцию для ОК-линзы из полиметилметакрилата, которую он назвал «ортофокус». Линза делала роговицу более плоской, что уменьшало близорукость. Это происходило в начале 1960-х. Вскоре после этого Ньютон Уэсли (Newton Wesley) придумал термин «ортокератология». Тогда были необходимы месяцы, чтобы добиться максимального эффекта. Результаты были нестабильными и плохо предсказуемыми, поэтому ортокератологию стали считать «шаманством».
Международное отделение ортокератологии (IOS) в составе NERF появилось в 1968г. и до сих пор это отделение является главной платформой для международного обмена и публикаций, касающихся ортокератологии.
В конце 1970-х появление жестких газопроницаемых материалов значительно увеличило безопасность и эффективность, как обычных контактных линз, так и ортокератологических (ночные линзы). Несколько исследователей пришли к заключению, что риск осложнений при ортокератологии не выше, чем при обычной контактной коррекции. Однако по прежнему наблюдались «коробление» роговицы, плохие воспроизводимость и предсказуемость, большая длительность процедуры, хотя процедура выглядела безопасной необратимых осложнений отмечено не было.
На ортокератологию снова обратили внимание в конце 1980-х начале 1990-х, после проявления станков с цифровым программным управлением и возможности изготовления линз обратной геометрии таких, у которых периферия круче, чем центр (у обычных линз наоборот). Многие декларируют, что они первыми разработали первую линзу обратной геометрии, но большинство признает, что отцом современной ускоренной ортокератологии является офтальмолог Ричард Влодига. Это он разработал идею линзы обратной геометрии, а первый изготовил такую линзу Ник Стоян, президент и владелец компании Contex, Inc., линзами которой пользуется наша клиника. Хотя первоначально линзы обратной геометрии предписывались для дневного ношения, первые работы по ночному ношению начали появляться уже в 1993г.

3-зонная-обратной-геометрии-Wlodyga-и-Stoyan-(1980-е)	4-зонная-линза-обратной-геометрии-Tom-Reim-(1990-е)

В течении 1990-х ряд компаний разрабатывал линзы с обратной геометрией различных конструкций. Термин «ускоренная ортокератология» (УОК) стал обозначать подбор именно линз обратной геометрии. УОК «ускорила» ортокератологический эффект с месяцев до недель.
Последние поколения ОК-линз имеют 4-5 зон задней поверхности с различными соотношениями ширины и кривизны. Эти соотношения являются обычно «ноу-хау» производителя. Изготавливаются такие линзы из материалов с высокой газопроницаемостью (обычно не ниже 100 по ISO-Fatt). Первоначальный эффект от воздействия современных ОК-линз заметен очень быстро (уже через 10-30 минут),а полная коррекция близорукости наступает обычно в течении нескольких дней (если линза правильно подобрана), в зависимости от индивидуальных свойств самой роговицы и исходной близорукости.
ОК-линза формирует новую переднюю поверхность роговицы, и рефракционный эффект связан не только с уменьшением толщины эпителия в центре, но и с увеличением его толщины в средне-периферической зоне. Суммарный эффект этих изменений формы может быть весьма значительным. Сейчас специалисты уверенно исправляют близорукость до 6-7 диоптрий, и есть конструкции линз, которые позволяют достичь еще большего вплоть до 12 диоптрий. Правда, опыт работы с такой высокой близорукостью пока еще весьма невелик.

МЕХАНИЗМ ОРТОКЕРАТОЛОГИИ

В настоящее время подавляющее большинство исследователей (если не все) соглашаются с тем, что основной механизм ортокератологии – это миграция эпителиальных клеток роговицы под действием линзы.
Так называемая теория «давления сжатого слоя» заключается в следующем: когда линза помещена на поверхность роговицы, слезный слой оказывается сжатым между линзой и роговицей за счет силы поверхностного натяжения. Слезный слой в соответствии с законами гидравлики перераспределяет эту силу, создавая одновременно и негативные и позитивные составляющие, распределяемые неравномерно по поверхности. Другими словами, слезный слой создает негативные силы (тяга, или «подсасывание») в тех местах, где он толстый, и позитивные силы (давление)там, где он самый тонкий, для достижения максимального равновесия по всей поверхности жидкого слоя. Это и есть сила «давления сжатого слоя», которая заставляет эпителий перемещаться. Данная концепция является основной в понимании механизма контроля линзой «давления сжатого слоя» и итоговой миграции эпителия.

Миграция эпителия

Роговичный эпителий имеет толщину примерно 50 мкм и состоит из 5-6 слоев клеток, которые способны перемещаться. Дополнительные исследования показали, что модуль Юнга (упругость) эпителия на порядок меньше, чем у стромы, и он ведет себя как вязкая жидкость. Поэтому, если мы «зажмем» жидкий эпителий и слезный слой между жесткой ОК линзой и несжимаемыми Боуменовой мембраной и стромой, то в результате профиль эпителия изменится.
Другими словами, жесткая линза НЕ меняет форму, твердая строма НЕ меняет форму, слезный слой несжимаем и лишь распределяет силы по законам гидравлики (силы сжатого слоя). Результат: эпителий должен изменить форму, уподобив ее форме слезного слоя. Это ВРЕМЕННОЕ смещение эпителия и создает изменение рефракции.
Сегодня существует две точки зрения на принцип ортокератологического воздействия: сферизация и компрессия. Принципы сферизации подробно изложены д-ром Джоном Мантфордом (John Mauntford), и хотя сейчас эта точка зрения несколько устарела, мы рассмотрим ее ниже.
Д-р Мантфорд полагал, что поскольку эпителиальные клетки имеют жидкую природу, они будут вести себя как ньютоновская жидкость и подчиняться принципу Паскаля. Принцип Паскаля утверждает, что приложенная сила равномерно распределяется в жидкой среде. Однако, если приложенная сила (слеза) распределена неравномерно (например, по поверхности эпителия), то эти силы сжатого слоя будут «сдвигать» ткань, пока не будет достигнуто равновесия. Иными словами, эпителий под воздействием сил сжатого слоя стремиться минимизировать свою поверхность, т.е сделать ее сферической (сфера имеет минимальную поверхность среди всех тел равного объема).
«Ортокератология подразумевает сферизацию роговицы. Важно помнить, что роговица сферической формы от верхушки до периферии (ноль или низкие значения эксцентриситета) ответит Вам слабым или нулевым изменением рефракции. Наоборот, асферическая роговица (высокие значения эксцентриситета) позволит сместить большее количество эпителиальных клеток в парацентральную зону и в результате даст больший рефракционный эффект», писал доктор Мантфорд.
Хотя современные исследования подтверждают, что основной рефракционный эффект при ортокератологии действительно вносит эпителий, практические результаты опровергают концепцию сферизации. Низкий эксцентриситет (малая асферичность) вовсе не является непреодолимым препятствием в исправлении даже высокой миопии. В нашей клинике есть пациенты, у которых при эксцентриситете 0.2-0.3 и относительно плоской роговице рефракционный эффект составляет 6-7 диоптрий, при этом оптическая зона нормального размера.
Все дело в том, что ОК-линза формирует новую переднюю поверхность роговицы, которая вовсе не является сферической, и рефракционный эффект связан не только с уменьшением толщины эпителия в центре, но и с увеличением его толщины в средне-периферической зоне. Суммарный эффект этих изменений может быть весьма значительным. Сейчас специалисты уверенно исправляют близорукость до 6-7 диоптрий, и есть конструкции линз, которые позволяют достичь еще большего вплоть до 12 диоптрий. Правда, опыт работы с такой высокой близорукостью пока еще весьма невелик.
Поэтому концепция сферизации, по всей видимости, неверна. Если мы можем применять термин «эксцентриситет» к интактной роговице, то он неприменим к роговице после ортокератологического воздействия (также как неприменим он при описании, например, куба или пипрамиды) ведь ее форма далека от правильной эллиптоидной. Поэтому вообще неправомерно говорить об уменьшении эксцентриситета и сферизации роговицы. При ортокератологии роговица меняет свою форму отнюдь не на сферическую, как уже было сказано.
Также в ортокератологии неприменима и формула Маннерлина, которая используется в рефракционной хирургии для расчета глубины и размера зоны абляции. Эта формула принимает в расчет только «минус-ткань» в оптической зоне, которая удаляется эксимерным лазером. При ортокератологии образуется не только «минус-ткань» в центре, но и «плюс-ткань» в средне-периферической области, что дает суммарный эффект, значительно превосходящий обычную абляцию.

ЭПИДЕМИЯ МИОПИИ

Миопия – ведущая причина плохого зрения во всем мире и эта тенденция усиливается. Наиболее тяжелая ситуация в этом смысле сложилась в странах Юго-Восточной Азии. В Тайване 84% школьников к 18 годам имеют ту или иную степень миопии (75% юношей и 93% девушек) см. рисунок.
В Китае к 16 годам 55% девушек и 38% юношей имеют миопию средней степени и выше, и 85% из них не имеют должной коррекции зрения или не пользуются средствами коррекции вообще! В Японии около 60% молодых людей к 18 годам имеют миопию. В Испании и России эта цифра превышает 40%.

Почему же столь важно вовремя остановить или замедлить прогрессирование миопии?
Высокая миопия вызывает заметное снижение качества жизни вследствие недополучения зрительной информации и полной зависимости от средств коррекции зрения. При высокой миопии повышается риск отслойки сетчатки и осложняется лечение катаракты и глаукомы. Миопическая ретинопатия – рекордсмен по вызываемой ей длительной слепоты (17 лет). При глаукоме 10 лет, сахарном диабете и возрастной макулопатии 5 лет.
Миопия, как правило, является двусторонней, она необратима и поражает людей на заре их продуктивного времени жизни. Основное прогрессирование близорукости происходит в возрасте от 6 до 17 лет (английский термин «myopic creep» «наползание миопии»), и именно в этот период очень важно вмешиваться в этот процесс с целью его остановки или замедления.

ТОРМОЖЕНИЕ РАЗВИТИЯ МИОПИИ

Для замедления развития миопии пытались использовать разные способы (применение жестких газопроницаемых линз, прогрессивных очковых линз, бифокальных мягких линз), однако, судя по литературным данным, достоверное влияние на этот процесс оказывает только пирензепин (атропиноподобное соединение, относительно селективных М1-холиноблокатор). Однако, закапывание капель или закладывание глазного геля дважды в день на протяжении многих лет может иметь побочные эффекты. По данным Siatkowski RM et al. (Arch Ophtalmol. 2004 Nov;122(11):1667-74), уже в течении одного года исследований 11% пациентов вынуждены были прекратить применение пирензепина вследствие побочных эффектов.
Интересные данные накапливаются в отношении ортокератологии и замедления прогрессирования близорукости.
Thomas R. Reim с соавторами провели ретроспективное исследование «Orthokeratology and Adolescent Myopia Control» («Ортокератология и контроль миопии у подростков»), опубликованное в Contact Lens Spectrum в марте 2003г. За 3 года увеличение близорукости у подростков, пользовавшихся ортокератологией, составило 0,39D (0,13 D в год).
По данным других авторов, при ношении очков близорукость прогрессирует значительно сильнее: 1,53 D за 3 года (Governson), 0,78 D за год (Koo et al.), 0,53 D за год (Siatkowski et al.). Pauline Cho сделала на 2-м Всемирном симпозиуме по ортокератологии доклад «The Longitudinal Orthokeratology Research In Children (LORIC) study in Hong Kong» («Продолжительно исследование по ортокератологии у детей в Гонконге»). Увеличение аксиальной длины глаза за 2 года составило в контроле (очки) 0,27 мм., а в группе ортокератологии 0,14 мм. Аналогичная динамика была у глубины задней камеры глаза. При этом за все время прекратило ношение ОК-линз 19% пациентов. Это гораздо меньше, чем при других аналогичных исследованиях (например, при исследованиях с жесткими газопроницаемыми линзами прекращает ношение 40-50% пациентов).
S. W. Cheung с соавторами опубликовали в журнале Optometry & Vision Science (2004 Sept;81(9):653-656) клиническое наблюдение «Asymmetrical Increase in Axial Length in the Two Eyes of Monocular Orthokeratology Patient» «Асимметричное увеличение аксиальной длины глаз у пациента, пользующегося монокулярной ортокератологией»). 13-летний мальчик 4 года носил орто-К линзу на левом глазу. ЗА это время аксиальная длина левого глаза увеличилась на 0.13 мм. Длина правого глаза за то же время увеличилась на 0.34 мм (0.75 D). Все эти данные свидетельствуют о том, что ортокератология действительно тормозит развитие миопии у детей и подростков. О том же свидетельствует наш собственный 3-летний опыт исследования, проводимые Е. П. Тарутта и Т. Ю. Вержанской в институте глазных болезней им. Гельмгольца. Механизмы влияния ортокератологии на развитие близорукости неясны, но практически эффект налицо.

ЧЕМ ХОРОША ОРТОКЕРАТОЛОГИЯ ?

Наиболее очевидное преимущество ортокератологии для пациента это удобство. В активное время суток (обычно днем) у человека на глазах нет ни очков, ни контактных линз, поэтому он клинически здоров и не имеет никаких ограничений, связанных с применением других средств коррекции зрения.
О втором преимуществе ортокератологии торможении развития миопии у детей и подростков мы уже подробно говорили выше.
Если сравнивать ортокератологию с обычными контактными линзами, то ее преимущества это минимальная гипоксия и нормальный обмен слезы (днем на глазу нет никакой линзы). Поэтому обычные для контактных линз проблемы (неоваскуляризация, сухость глаз и хронические конъюнктивиты с аллергическим компонентом) при ортокератологии мало выражены или отсутствуют. Если сравнивать орто-К с рефракционными хирургическими операциями, то ее очевидное и очень большое преимущество обратимость результатов. Если они не устраивают пациента, он может просто отказаться от процедуры, и всё вернется на круги своя. После операции это в большинстве случаев невозможно.

БЕЗОПАСТНОСТЬ

Часто от врачей приходится слышать мнение по поводу ортокератологии: «но ведь сдавливать роговицу – это опасно!» Мало того, что это мнение голословное, оно еще и не совсем правильное по сути. Роговица при ортокератологии не сдавливается, просто гидравлические силы заставляют эпителий мигрировать от центра к периферии. ОК-линза подвижна и под ней всегда есть слезная пленка (если конечно, при подборе не сделана грубая ошибка).
Противопоказания у ортокератологии такие же, как у обычной контактной коррекции в основном это воспалительные заболевания переднего отрезка глаза и выраженный синдром сухого глаза.
Как мы уже говорили выше, минимальная среднесуточная гипоксия и отсутствие нарушений обмена и испарения слезы при ортокератологии повышают безопасность этого метода по сравнению с обычными контактными линзами, а его обратимость делает его безопаснее, чем хирургические операции.
Однако, у ортокератологии есть определенные особенности. Комфортность ОК-Линз (они практически не ощущаются на глазу ночью) имеет оборотную сторону. Пациент может не придать значения дискомфорту при надевании линзы, вызванному присутствием на ней отложений или попаданием под нее инородного тела, и заснуть в таких линзах. Это может привести к эрозии роговицы со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому очень важен правильный инструктаж пациента о возможных проблемах при несоблюдении правил ухода за линзами и режима их ношения, а также важно правильно отбирать пациентов, отказывая неаккуратным претендентам.

ПОМОЩЬ ПОСЛЕ РЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ

После всех рефракционных операций на роговице по поводу миопии или сложного миопического астигматизма, будь то радиальная кератомия (РКТ), фоторефрактивная кератэктомия (ФРК), лазерный кератомилез in situ (ЛАСИК) и их модификации, происходит изменение формы роговой оболочки. Таким образом, вместо интактной формы вытянутого эллипса (Prolate – верхушка большей кривизны, чем периферия) получается измененную форму сплющенного эллипса (Oblate – верхушка меньшей кривизны, чем периферия).

Если уплощение центра роговицы привело к значительным оптическим аберрациям в результате смещения центра или появления нерегулярного астигматизма, или появились отклонения от желаемой рефракции (гипо- или гиперкоррекция, отдаленное увеличение миопии), зрение будет страдать. В таких случаях перед пациентом встает вопрос о дополнительной коррекции. Повторная операция в таких случаях возможна далеко не всегда, да и у пациента вполне может появиться отрицательное отношение к хирургии и страх ухудшить свое состояние. По данным различных авторов, мягкая контактная линза способна частично разрядить обстановку, однако остаются нерешенные проблемы и появляются новые: некомпенсированный нерегулярный астигматизм и неоваскуляризация по роговичным рубцам в случае РКТ. Если же абляция была выполнена в большом объеме, то разница в кривизне центра и периферии будет значительной, что делает невозможным добиться приемлемой посадки линзы.
В этом отношении у газопроницаемой контактной линзы обратной геометрии есть несомненные преимущества: хорошая центровка вследствие лучшего соответствия форме оперированной роговицы, возможность коррекции аберраций почти любого происхождения и отсутствие гипоксического влияния на периферию роговицы, вследствие которого и развивается ее неоваскуляризация. Нередко лучшей альтернативой мягкой линзе является «обычная» газопроницаемая линза (не обратной геометрии), если удается добиться приемлемой посадки.